令和４年　　　月　　　日

北杜市社会福祉協議会　会長様

北杜市社協職場体験「インターンシップ」申込書

ふりがな		性別	生  年  月  日	
氏名	
	男
女
未回答	
年　　　月　　　日
(　　　　歳)	
住所	〒
	
携帯番号	　　	E-mail
（あれば記入）	
	
学校学科
学年	学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　学部/学科等/学年
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
緊急連絡先
(出来るだけご家族の連絡先を記入下さい)	氏　　　名

連 絡 先	                                   (続柄：　　　　　　)
	
特技
（あれば記入）		資格・免許		
希望する研修内容や要望	

	

以下社協記入欄	
北杜市社協インターンシップ受講生として、可 ・ 否 とするがよろしいか伺います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　起案者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

社
協
処
理
欄	
申込年月日	
令和　　 　年　　 　月　　 　日	
　受付№	

決裁年月日	
会長	
事務局長	
課長	
課員・合議者	

令和　　年　　月　　日	

	

	
備　　　　考